Nástupní list na LDT

Nástupní list dítěte do tábora                                                            LDT Dolský potok-chata Železná

Potvrzuji, že
____________________________________
Jméno a příjmení    ___________________________
Rodné číslo
je způsobilý(-á) k účasti na letním táboře.
Pravidelně musí užívat tyto léky:

Zdravotní stav účastníka vyžaduje tato omezení:

Datum:    Razítko a podpis lékaře:

Prohlášení zákonných zástupců dítěte ze dne odjezdu na tábor:
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil mému dítěti změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, apod.) a orgán ochrany veřejného zdraví (hygienik) ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi také známo, že by dítě v posledních čtrnácti dnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účasti na táboře.
Místopřísežně prohlašuji, že údaje uvedené na nástupním listu odpovídají skutečnosti k dnešnímu dni.Jsem si vědom/a právních důsledků,pokud by údaje nebyly pravdivé
Upozorňuji také táborového zdravotníka na nutnost brát na zřetel na některé obtíže mého dítěte (např. astma, alergie užívané léky apod.)Dále zákonní zástupci dítěte souhlasí s poskytnutím zdravotních služeb podle zákona č.372/2011 Sb.,o zdravotních službách,a to k poskytnutí zdravotních služeb ,které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života.
Upozornění:




Datum________________    


Podpis rodiče ze dne odjezdu na tábor___________________________


Kontakt na rodiče během tábora:
Jméno:    Telefon:
Adresa:
Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte do tábora!


nástupní list ve formátu .doc ke stažení

© Tábor ranč.cz 2010, Webedesign Etruska.eu