|
Nástupní list dítěte do tábora |
Potvrzuji, že
|
____________________________________ |
___________________________ |
je způsobilý(-á) k účasti na letním táboře.
Pravidelně musí užívat tyto léky:
Zdravotní stav účastníka vyžaduje tato omezení:
|
Datum: |
Razítko a podpis lékaře: |
|
Prohášení rodičů ze dne odjezdu na tábor: |
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil mému dítěti změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota, apod.) a orgán ochrany veřejného zdraví (hygienik) ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi také známo, že by dítě v posledních čtrnácti dnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účasti na táboře.
Místopřísežně prohlašuji, že údaje uvedené na nástupním listu odpovídají skutečnosti k dnešnímu dni.
Jsem si vědom/-a právních důsledků, pokud by údaje nebyly pravdivé.
Upozorňuji také táborového zdravotníka na nutnost brát na zřetel na některé obtíže mého dítěte (např. astma, alergie užívané léky apod.)
|
Datum________________ |
Podpis ze dne odjezdu na tábor___________________________ |
|
Zde nalepte fotokopii průkazu pojištěnce zdravotní pojišťovny nebo zdravotníkovi tento průkaz odevzdejte |
|
Kontakt na rodiče během tábora: |
|
|
Jméno: |
Telefon: |
|
Adresa: |
|
Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte do tábora!
Bez nástupního listu nebude dítě do tábora přijato!